Anti-sépticos atuam como coadjuvantes ou substitutivos ao controle mecânico.
Nas gengivites relacionadas à placa bacteriana, privilegia-se o controle mecânico da placa supragengival, mas os anti-sépticos (fortes/fracos) podem atuar como coadjuvantes ou substitutivos ao controle mecânico.
Como coadjuvantes, as principais situações onde seu uso se justifica são:
– fase ativa da terapia periodontal; – tratamento ortodôntico;
– dificuldade de destreza para o controle da placa.
Como substitutivos, são empregados:
– nos processos agudos do periodonto;
– na impossibilidade temporária/permanente de controle mecânico;
– no período de cicatrização pós-cirúrgica;
– na imobilização intermaxilar.
O profissional deve conhecer os princípios corretos de seleção e prescrição dos anti-sépticos com melhor resultado clínico, de acordo com o quadro apresentado.
Quanto aos antibióticos, devem ser usados com cautela, pois ao lado dos benefícios pretendidos, pode-se ter efeitos adversos (resistência bacteriana, por exemplo).
Seleção: não existe um produto ideal, com largo espectro de ação, baixa possibilidade de resistência e baixa toxicidade para o paciente. Convém, então, analisar os itens disponíveis, conhecendo as vantagens e limitações de cada um. A seguir, comentamos acerca de cada uma delas:
Fluoretos – foram amplamente usados em Odontologia por muitos anos e, em termos de prevenção de cáries, representam um dos agentes mais bem sucedidos em toda a medicina. A avaliação do mecanismo de ação do fluoreto na redução das cáries dentais levou à conclusão de que o mesmo pode ter valor no controle da placa supragengival. Em concentrações adequadas, atuam como agentes antibacterianos, condição esta que varia de acordo com o microrganismo específico, a concentração do íon fluoreto, pH e duração da exposição.
De forma geral, as formulações com fluoretos dominam o mercado na maioria dos países ocidentais industrializados, e as primeiras, com fluoreto estanoso, foram substituídas por outras mais compatíveis. O Monofluorofosfato de sódio (MFP) vem passando por numerosos estudos clínicos desde a década de 1960, e é hoje o componente mais utilizado nos dentifrícios comerciais. Foi demonstrado efeito dose-resposta: formulações com menos MFP são menos eficazes, e as com maior quantidade (1.500 ppm de fluoreto) são mais eficientes.
O fluoreto de sódio foi a primeira forma de fluoreto a ser testada num dentifrício e, a princípio, mostrou incompatibilidade com os sistemas abrasivos em uso. Posteriormente, com as partículas de acrílico ou sílica hidratada como abrasivos, ficou demonstrado um benefício cariostático significativo.
Não há dúvida de que o uso diário de dentifrícios que contêm fluoreto teve efeito profundo na redução das cáries em muitos países e contribuiu para o declínio secular nas cáries, em comunidades que carecem de concentrações adequadas de flúor no suprimento de água. O grau de eficácia pode variar: os produtos que receberam aprovação da ADA (American Dental Association), com base em estudos clínicos, testes laboratoriais ou ambos, devem ser recomendados e preferidos aos produtos que não possuem essa evidência de eficácia (Colgate Fluorgard; J&J Reach com Flúor; Enxaguatório Bucal Oral B – c/cl. cetilpiridíneo; Colgate Total Plax – c/ triclosana).
Clorexidina (família das biguanidas) – atinge bactérias gram-positivas e negativas, e também leveduras. Inibe a formação de placa, é eficaz no manejo das gengivites, e atua também sobre a flora cariogênica. Apesar de ser difícil a adaptação da microbiota à droga (dificultando a resistência à mesma), o uso por períodos prolongados pode causar manchas nos dentes e nas restaurações, e também aumentar os depósitos de cálculo supragengival, os quais devem ser removidos através de limpeza profissional periódica. A alta capacidade de permanecer ativa na cavidade bucal, a torna de primeira escolha como substitutiva do controle mecânico da placa bacteriana. A clorexidina não deve ser empregada profilaticamente, mas como agente terapêutico em pacientes com doença periodontal ativa. Seu uso requer o estabelecimento de um diagnóstico correto e tratamento supervisionado, até se obter o controle da doença (nos Estados Unidos, estes agentes são adquiridos somente com prescrição). (PerioGard; Noplak, Perioxidin).
Óleos essenciais (compostos fenólicos) – os derivados fenólicos (timol, clorotimol e hexilresorcinol) são utilizados em vários colutórios, e mostram limitações, como o gosto desagradável, baixa hidrossolubilidade (sendo necessário o álcool como solvente) e propriedades alergênicas. Os estudos clínicos têm resultados divergentes como agentes antiplaca: alguns estudos não constataram redução da placa em comparação ao placebo, enquanto outros demonstraram redução nos escores de placa e gengivite.
O produto clássico contendo uma combinação de três óleos essenciais – timol, mentol e eucaliptol (Listerine), mais salicilato de metila e álcool (cerca de 26% de álcool) – foi aceito pela ADA como auxiliar seguro na prevenção de placa e gengivite (Listerine).
Triclosana – agente antimicrobiano de largo espectro, é capaz de reduzir em cerca de 20% a placa supragengival. Para aumentar a substantividade (capacidade de retenção e atividade antimicrobiana in vivo, na cavidade bucal), é adicionado um co-polímero para aumentar a captação e retenção da triclosana pela placa. Na atualidade, pela questão cultural da utilização de um dentifrício, parece ser o agente de maior penetração, sendo indicado para pacientes em geral e, em especial, para aqueles com dificuldade de motricidade e motivação para o controle mecânico da placa. Nos EUA, o dentifrício Total Plax recebeu da ADA o Selo de Aceitação como agente eficaz contra cáries, gengivite e auxiliar no controle da placa (Colgate Total Plax).
Agentes Oxigenadores (peróxidos) – liberam o oxigênio molecular, auxiliando na remoção de tecidos lesados em ferimentos orais e na limpeza de aftas e pequenas lesões/inflamações da boca e gengiva, resultantes de intervenções odontológicas, dentaduras, aparelhos ortodônticos, ferimentos com escova dental ou outras irritações. O uso do peróxido + fluoreto de sódio não substitui, de forma alguma, a higiene oral convencional, mas como auxiliar após higiene normal em pacientes com aparelhos ortodônticos com dispositivos fixos, evitou um aumento dos índices de gengivite e tendência hemorrágica, em comparação ao grupo controle que utilizou apenas fluoreto de sódio. Para o uso deste tipo de produto, é conveniente lembrar que a presença de material orgânico e catalase bacteriana promovem sua rápida degradação; deve então ser utilizado após a higiene mecânica. O uso freqüente (exemplo: três vezes ao dia) pode produzir ulceração oral. O componente mais utilizado deste grupo é o peróxido de hidrogênio, 1,5% (puro) a 3,0% (diluído com igual quantidade de água). (Colgate Peroxyl – gel e solução).
Compostos de amônio quaternário – levam à redução moderada da placa. Vários colutórios adquiridos sem prescrição médica contêm cloreto de cetilpiridíneo ou cloreto de benzetôneo, os mais indicados deste grupo para uso oral. Como efeitos colaterais, podem causar irritação da mucosa e leve sensação de queimação na língua. Não devem ser misturados a cremes dentais e sabões comuns, pois reagem entre si, com inativação de ambos (do sabão e do colutório). (Cepacol; Enxagüatório Bucal Oral B Menta; J&J Reach Anti-séptico).
Antibióticos – a penicilina, a eritromicina e a tetraciclina, quando adicionadas à dieta de roedores experimentais, demonstraram ser altamente eficazes no controle da placa e cáries dentárias. Embora alguns estudos com seres humanos tenham demonstrado redução da placa, tais antibióticos não são indicados para tal finalidade, uma vez que seu uso pode levar ao desenvolvimento de microrganismos resistentes. A tirotricina, demasiado nefro/hepatotóxica para administração sistêmica, é utilizada por via tópica no tratamento de processos infecciosos da pele e da boca, e está presente em alguns colutórios.
Em geral, os antibióticos devem ser vistos como possibilidade para o tratamento de doenças bacterianas específicas da cavidade bucal (neste caso indica-se, via de regra, a administração sistêmica, geralmente por via oral) mas não são apropriados para o controle rotineiro de placa supragengival (Malvatricin – tirotricina+tintura de malva).
Outros agentes – os sais metálicos à base de cobre, estanho, zinco e prata já foram muito utilizados para o controle da placa gengival. Têm efeitos clínicos e microbiológicos semelhantes à clorexidina, porém maiores efeitos adversos. A tintura de malva também é usada como anti-séptico, bem como a benzidamina, que também é anestésica. Estes são utilizados, nas formulações comerciais, normalmente em associações (Malvatricin – zinco e tintura de malva+assoc.; Flogoral – benzidamina).